Zgłoszenie Podopiecznego

Dane Rodzica / Opiekuna
Dane dziecka
Miejsce leczenia
Adres zameldowania
Adres do korespondencji
(wypełnić tylko jeśli inny niż adres zameldowania)
Ankieta
Odpowiedzi na poniższe pytania pomogą nam napisać apel Waszego dziecka, który zamieścimy na stronie www, profilu Facebookowym i innych materiałach. Dzięki wyczerpującym informacjom Wasz apel będzie miał większą siłę oddziaływania i pomoże dotrzeć do Darczyńców. Nie przedstawiajcie suchych faktów, nie bójcie się podzielić swoimi emocjami, uczuciami, obawami zawiązanymi z leczeniem. To wszystko pomoże Darczyńcom lepiej poznać Wasze dziecko, jego potrzeby i efektywniej je wspierać!
Do założenia subkonta konieczne są ponadto następujące dokumenty weryfikacyjne:
Tylko jeden plik.
Limit 10 MB.
Dozwolone rozszerzenia: gif, jpg, jpeg, png, pdf.
min. 640 x 480 pikseli
Tylko jeden plik.
Limit 20 MB.
Dozwolone rozszerzenia: gif, jpg, jpeg, png.
Deklaracja samochodowa
Oświadczenie deklaracja samochodowa
Rodzaj paliwa
Rodzaj paliwa
Deklarowana liczba kilometrów z miejsca zamieszkania do:
Zgody
Poniższe formularze zgód są stworzone przez Fundację ISKIERKA w celu zapewnienia bezpieczeństwa Państwa danych osobowych oraz niezbędne w przypadku zawarcia umowy o subkonto. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, choć niezbędne do realizacji wymienionych celów. Macie Państwo prawo do żądania dostępu do swoich danych, do sprostowania, usunięcia, przeniesienia lub ograniczenia przetwarzania danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. W przypadku, gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody, osobie wyrażającej przysługuje prawo jej cofnięcia w dowolnym momencie. Brak wyrażenia zgody uniemożliwi nam założenie subkonta.
Zaznacz wszystkie zgody
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Informacją na temat przetwarzania danych osobowych w Fundacji ISKIERKA oraz że zostałem/łam poinformowany/a o dostępności ww. informacji na stronie internetowej www.fundacjaiskierka.pl oraz w Biurze Fundacji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych wrażliwych (np. informacje o stanie zdrowia) dotyczących mojego dziecka.
Wyrażam zgodę na zasięganie przez Fundację informacji o stanie zdrowia dziecka u lekarzy, rehabilitantów, w placówkach leczniczych lub placówkach rehabilitacyjnych dziecka.
Wyrażam zgodę na przetwarzania danych osobowych mojego dziecka na portalu siepomaga.pl w razie konieczności założenia zbiórki na tym portalu.
Wyrażam zgodę na bezterminowe, publiczne, nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego i mojego dziecka przez Fundację ISKIERKA, zarejestrowanych podczas imprez i działań statutowych Fundacji.
Wyrażam zgodę na formy publikacji jak: strona internetowa, strona na portalach społecznościowych (typu: Facebook), przez Partnerów Fundacji ISKIERKA w celach promocji działań statutowych Fundacji.
Oświadczam, że wykorzystanie wizerunku dziecka zgodnie z niniejszą Zgodą nie narusza moich dóbr osobistych i dóbr osobistych mojego dziecka zgodnie z art. 24 Kodeksu Cywilnego ani innych praw.
Oświadczam również, że jestem osobą nieograniczoną w zdolności do czynności prawnych, do czynności prawnych wobec dziecka oraz że zapoznałem/am się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem i akceptuję.
Oświadczam, że informacje zawarte w kwestionariuszu są prawdziwe i aktualne. Jednocześnie zobowiązuję się do informowania każdorazowo o zmianie danych w nim zawartych.
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem prowadzenia subkont dla Podopiecznych Fundacji ISKIERKA i go akceptuję.